Desarrollo durante la adolescencia. Aspectos físicos, psicológicos
y sociales
Introducción
La adolescencia se sitúa aproximadamente en la segunda década de la
vida. Es la etapa que transcurre entre la infancia y la edad adulta y tiene la
misma importancia que ellas, presentando unas características y necesidades
propias.
A lo largo de la historia, diversos
autores han denominado la adolescencia como: «tormenta hormonal, emocional y de
estrés», ya que, en la pubertad hacen eclosión las hormonas gonadales, que
originan cambios físicos y en la esfera emocional y psicosexual. En los últimos
años, ha pasado de considerarse como un periodo temido (tormenta y estrés) a
verse como una etapa de especiales oportunidades para el desarrollo evolutivo,
entre las que se encuentra el establecimiento de una autonomía positiva.
Etimológicamente, el término pubertad
proviene del latín “pubere” que significa pubis con
vello. Es un proceso biológico en el que se produce el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios, la maduración completa de las gónadas y
glándulas suprarrenales, así como la adquisición del pico de masa ósea, grasa y
muscular y se logra la talla adulta. La definición de pubertad obedece a
criterios estadísticos; es decir, si la aparición de los caracteres sexuales
secundarios se encuentran dentro del intervalo de +-2,5 DE (desviación
estándar) para el sexo y población de referencia, se considera inicio de la
pubertad normal a la aparición de telarquia entre los 8-13 años en las niñas y
el aumento del tamaño testicular entre los 9-14 años en los niños.
Adolescencia procede de la palabra
latina “adolescere”, del verbo adolecer, y en castellano tiene
dos significados: tener cierta imperfección o defecto y, también, crecimiento y
maduración. Esta etapa se acompaña de intensos cambios físicos, psicológicos,
emocionales y sociales; se inicia con la pubertad, aspecto puramente orgánico,
y termina alrededor de la segunda década de la vida, cuando se completa el
crecimiento y desarrollo físico y la maduración psicosocial. La adolescencia
comprende un periodo de tiempo impreciso, y su duración ha ido aumentando en
los últimos años debido al comienzo más precoz de la pubertad y a la
prolongación del periodo de formación escolar y profesional. La OMS considera
adolescencia entre los 10 y 19 años y juventud al periodo entre los 19 y 25
años de edad. La SAHM (Sociedad Americana de Salud y Medicina de la
Adolescencia) la sitúa entre los 10-21 años. Distinguiendo 3 fases que se
solapan entre sí: adolescencia inicial (10-14 años), media (15-17 años) y
tardía (18-21 años).
Los adolescentes constituyen un
subgrupo poblacional muy importante desde la perspectiva de salud pública, no
solo por su número, capacidad reproductora y poder adquisitivo, sino también
porque su estado de salud, su comportamiento y sus hábitos actuales tendrán una
enorme repercusión en su estilo de vida y su salud futura.
La adolescencia es el grupo de edad
que menos interés ha suscitado entre la comunidad médica. Aunque determinadas
enfermedades infecciosas y nutricionales han ido disminuyendo en los últimos
años, los adolescentes continúan expuestos a muchos riesgos: accidentes,
violencia, delincuencia, uso y consumo de drogas, conductas sexuales
arriesgadas, embarazos, problemas familiares, escolares, tecnologías de la
información, y trastornos mentales, entre otros. Es preciso tener en cuenta que
la mayoría de estas conductas son prevenibles.
En la base de todos los cambios que
se producen durante esta época, existe una complicada activación e interacción
de varios sistemas hormonales que previamente han estado inactivos, así como
aspectos propios del desarrollo adolescente. Aunque este período puede ser muy
tormentoso, la mayoría de los jóvenes y sus padres lo superan sin excesivos
problemas.
En este capítulo se van a exponer:
las características propias de esta edad, las fases y objetivos a conseguir por
el joven, la fisiología de la pubertad con las variaciones dentro de la
normalidad, así como el desarrollo psicosocial.
Características de la adolescencia.
Etapas, objetivos, y mitos
Hay una amplia variabilidad en cuanto al desarrollo biológico y
psicosocial del adolescente. Existen muchos mitos sobre esta edad, que es
preciso conocer para identificar lo que realmente es patológico y actuar lo
antes posible.
Ningún esquema del desarrollo puede
describir adecuadamente a cada uno de los adolescentes, ya que estos no
forman un grupo homogéneo. Existe una amplia variabilidad en cuanto al
desarrollo biológico y psicosocial. Además, los aspectos biológicos pueden
influir en el desarrollo psicológico. Cuando el proceso de desarrollo está muy
adelantado o retrasado respecto a sus compañeros, el adolescente tiene a menudo
dificultades de adaptación y baja autoestima; por ejemplo, una chica de 11 años
cuyo cuerpo está desarrollado como una de 15, o el chico de 14 años con un
cuerpo como otro de 10 años. Cada adolescente responde a las situaciones de la
vida de una forma personal y única, influido por los diferentes factores de
riesgo y protección (resiliencia) presentes en su vida(1,2).
La adolescencia no es un proceso
continuo, sincrónico y uniforme. Los distintos aspectos biológicos,
intelectuales, emocionales o sociales pueden no llevar el mismo ritmo
madurativo y ocurrir retrocesos o estancamientos, sobre todo en momentos de
estrés(1,2).
Podemos esquematizar la
adolescencia en tres etapas que se solapan entre sí:
• Adolescencia inicial. Abarca aproximadamente desde los 10 a los 13 años, y se
caracteriza fundamentalmente por los cambios puberales.
• Adolescencia media. Comprende de los 14 a los 17 años y se caracteriza, sobre todo,
por conflictos familiares, debido a la relevancia que adquiere el grupo; es en
esta época, cuando pueden iniciarse con más probabilidad las conductas de
riesgo.
• Adolescencia tardía. Abarca desde los 18 hasta los 21 años y se caracteriza por la
reaceptación de los valores paternos y por la asunción de tareas y
responsabilidades propias de la madurez.
Durante esta época de la vida, se
logra un importante crecimiento y desarrollo físico y se
alcanzan los objetivos psicosociales necesarios en la
evolución del joven a la edad adulta como son: lograr la independencia, aceptar
su imagen corporal, establecer relaciones con los amigos y lograr su identidad.
Existen muchos mitos(3) sobre la adolescencia, se dice
que es un periodo de extrema inestabilidad y turbulencia emocional, de ruptura
total con lo anterior, de pensamiento irracional, e incluso una etapa de
«psicosis normal» y disarmonía generacional. Hay que tener presente que la
mayoría de los adolescentes superan esta fase sin problemas.
• “El desarrollo del adolescente
normal es turbulento”. No hay ningún estudio que confirme
dicha creencia. Está claramente demostrado que el 80% de los adolescentes no
pasan por un periodo tumultuoso, se llevan bien con sus padres y familiares,
les gusta estudiar y trabajar y se interesan por los valores sociales y
culturales de su entorno.
• “La adolescencia es un periodo de
gran emotividad descontrolada”. Los
estudios no han mostrado diferencia alguna con la emotividad de los niños. Sí
se detecta que, cuanto mayor es el adolescente más negativo es su estado de
ánimo, lo que puede deberse a las obligaciones y responsabilidades escolares y
laborales crecientes.
• “El pensamiento de los adolescentes
es irracional e infantil”. Desde los trabajos
de Piaget(4), sabemos que en la adolescencia se pasa del pensamiento
concreto al pensamiento abstracto con proyección de futuro, característico de
la madurez. Sobre los 12 años se alcanza el desarrollo cognitivo con capacidad
de pensar en abstracto, y a los 15-16 el desarrollo moral, el saber lo que está
bien y mal.
Gracias a los trabajos de Giedd
(2004)(5), se sabe que hasta los 25-30 años no se alcanza el
desarrollo completo de los mecanismos neurofisiológicos de la corteza
prefrontal, gracias a lo cual, se adquiere la capacidad para discernir lo que
conviene hacer: la maduración definitiva. Esto explica la implicación del
joven, hasta ese momento, en conductas de riesgo. A diferencia del adulto, que
tiene el lóbulo frontal totalmente desarrollado (conexión de la parte emocional
con la racional, originando una respuesta adecuada), un adolescente puede
dejarse llevar por el primer impulso emocional de ira (amígdala) ante un
compañero que le insulta y empezar una pelea, o adoptar diferentes conductas de
riesgo.
En definitiva, esta etapa se caracteriza:
por un desarrollo emocional progresivo, más que por una ruptura con lo
anterior; por la inestabilidad emocional, más que por un trastorno; y por la
formación gradual de la identidad, más que por una crisis de incapacidad y
armonía generacional. Si no se tiene en cuenta que estas creencias no son
ciertas, se corre el riesgo de no identificar a tiempo lo que realmente es
patológico, evitando el tratamiento adecuado lo antes posible.
Fisiología de la pubertad
Los cambios hormonales durante la pubertad son debidos a la interacción
entre SNC, hipotálamo, hipófisis, gónadas y suprarrenales con la influencia de
factores genéticos y ambientales.
El inicio de la pubertad está marcado
por el inicio de la secreción pulsátil de las gonadotrofinas (LH y FSH) y de la
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), siendo el resultado de la
interacción de variables genéticas (70-80%) y de factores reguladores (20-30%):
alimentación, disruptores endocrinos, ciclos luz-oscuridad, lugar geográfico,
estímulos psíquicos y sociales… Los cambios hormonales son debidos a la
interacción entre SNC, hipotálamo, hipófisis, gónadas y también suprarrenales(6,7).
Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal
En la infancia, la hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH) y las gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH) están
inhibidas por acción de una supresión activa de la secreción de GnRH.
Genética
El inicio de la pubertad está
regulado por una red nodal de genes, que regula los cambios en los circuitos
neuronales del núcleo arcuato del hipotálamo. Estos cambios son(8):
• Cambios transinápticos:
– Aumento de los estímulos
excitatorios de las neuronas secretoras de GnRH: vía glutamato y vía
kisspeptina.
– Disminución de los estímulos
inhibitorios: por neuronas gabaérgicas, neuronas productoras de sustancias
opioides y neuronas productoras de péptido relacionado con RFamide (ortólogo
mamífero del péptido inhibidor de gonadotropinas [GnIH])(7-9).
• Cambios en células gliales: las células gliales contribuyen a la activación de la secreción de
GnRH por dos mecanismos:
– A través de la liberación de
factores de crecimiento, que actúan sobre receptores de las neuronas
productoras de GnRH (factor de crecimiento transformador tipo b [TGFb], factor
de crecimiento epidérmico [EGF] y factor de crecimiento similar a la insulina
tipo 1 [IGF-1]).
– A través de cambios en la
adhesividad de las células gliales sobre las neuronas productoras de GnRH(7,8).
Epigenética
Existen factores externos que
influyen en el momento de inicio puberal, como son: nutrición, ejercicio,
estrés, factores sociales y psicológicos, ritmo circadiano y horas de luz o
disruptores endocrinos ambientales, fundamentalmente pesticidas(8).
La GnRH induce, en las células
gonadotropas hipofisarias, la síntesis y liberación pulsátil de las
gonadotropinas hipofisarias, LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona
folículo-estimulante), que actúan en la gónada para inducir la maduración de
las células germinales (óvulos o espermatozoides) y la producción de esteroides
sexuales, así como de otros péptidos gonadales (inhibinas, activinas,
folistatina…) y otras hormonas circulantes (leptina…), que ejercen, a través de
mecanismos de retrocontrol, acciones estimulantes e inhibidoras a diferentes
niveles del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (Fig. 1).
Figura 1. Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. La secreción pulsátil de GnRH
inicia la pubertad.
La testosterona en el varón y el
estradiol en la mujer son los responsables del desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios y ejercen un retrocontrol negativo en hipotálamo e
hipófisis.
Al inicio de la pubertad, LH y FSH
son liberadas de forma pulsátil, durante la noche y, posteriormente, según
avanza la pubertad durante todo el día.
Suprarrenales
La adrenarquía o maduración de las
suprarrenales (aparición de vello púbico y/o axilar) se produce entre los 6-8
años de edad ósea. En general, se inicia unos 2 años antes que el aumento de
los esteroides gonadales y es independiente del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal(10).
Eje
hipotálamo-hipófiso-somatomedínico
En la pubertad, se produce la
activación de este eje, dando lugar a un aumento en la producción en el
hipotálamo de GHRH y en la hipófisis de GH, lo que, a su vez, aumenta los
niveles de IGF-I e IGFBP-3. Este incremento se produce antes en las mujeres que
en los hombres(10).
Relación entre el estado nutricional
y la pubertad
Desde siempre era conocida la
relación entre el estado de nutrición y el inicio de la pubertad. Existe una
relación muy estrecha entre metabolismo y reproducción, debido a las señales periféricas
que informan del estado nutricional del organismo al cerebro. De tal forma que
la obesidad se relaciona con adelanto puberal y la desnutrición con retraso
puberal(11). Se ha visto que la leptina, hormona sintetizada en el
tejido adiposo, tiene un papel favorecedor del desarrollo puberal, por su
acción a nivel de las neuronas productoras de kisspeptina(12). El
péptido ghrelina, factor orexígeno secretado en las células oxínticas del
estómago, parece que inhibe la secreción de gonadotrofinas. La leptina aumenta
durante la pubertad y la ghrelina disminuye.
Actualmente, se están estudiando las
niñas con el antecedente de nacidas pequeñas para la edad gestacional (PEG) y,
especialmente, las que experimentaron un rápido crecimiento recuperador y
ganancia ponderal, parece que están más expuestas a presentar adrenarquia
prematura, adelanto puberal y síndrome de ovario poliquístico, aunque son
necesarios más estudios.
Crecimiento y maduración física
Los cambios físicos en la pubertad son: aceleración y desaceleración del
crecimiento, cambios de la composición corporal con el desarrollo de órganos y
sistemas, adquisición de la masa ósea, así como la maduración sexual (gónadas,
órganos reproductores y caracteres sexuales secundarios).
Crecimiento y desarrollo puberal
El comienzo y la progresión de la
pubertad varían, como ya se ha comentado, de un adolescente a otro, con un
amplio rango de normalidad.
En los últimos 150 años, la pubertad
se ha ido iniciando a edades cada vez más tempranas –tendencia secular del
crecimiento y desarrollo–, lo que se ha relacionado con las mejoras de las
condiciones de vida, como la nutrición, y parece haberse atenuado en las dos
últimas décadas del siglo XX(13).
En el estudio longitudinal de la
Fundación Andrea Prader, realizado en Aragón entre 1982-2002, la edad de inicio
del desarrollo mamario era de 10,6 ± 1,0 años, la edad media de inicio del
desarrollo testicular de 12,3 ± 1,1 años, y la edad media en la cual se
presenta la menarquia entre 12,7 ± 0,9 años(14).
Existe una desaceleración del
crecimiento que precede al pico de máxima velocidad de crecimiento, y que suele
acontecer entre los 12 y 13 años en las chicas y entre los 14 y 15 años en los
chicos. El crecimiento puberal supone del 20 al 25% de la talla adulta
definitiva. En ambos sexos, durante el segundo año del estirón es cuando el
incremento es mayor, de 5,8 a 13,1 cm en los chicos y de 5,4 a 11,2 cm en las
chicas. Cada persona tiene su propio patrón de desarrollo, cuanto más precoz es
la edad de comienzo de la pubertad, la ganancia de talla durante la pubertad es
mayor.
Este crecimiento puberal no es
armónico, sino que se crece por “segmentos”, con crecimiento inicial del
segmento inferior (extremidades inferiores) y con un orden de crecimiento de
distal a proximal, crecen primero los pies. La talla definitiva, se alcanza
entre los 16-17 años en las chicas, puede retrasarse hasta los 21 años en los
chicos(1,2,14,15).
Cambios de la composición corporal y
desarrollo de órganos y sistemas
El aumento de peso durante el estirón
puberal llega a suponer alrededor del 50% del peso ideal del adulto. Las chicas
acumulan más grasa que los chicos y, en estos, predomina el crecimiento óseo y
muscular, produciendo al final del crecimiento un cuerpo más magro. En la edad
adulta, los hombres tienen un porcentaje de grasa entre el 12-16%, mientras que
las mujeres del 18-22%.
Durante esta época, se produce
aumento de los diferentes órganos (corazón, pulmones, hígado, bazo, riñones),
se ensancha la pelvis en las mujeres y los hombros en los varones, aumenta la
fosfatasa alcalina según el grado de maduración del individuo y se produce un
aumento de los glóbulos rojos y la hemoglobina en los varones, debido a que la
testosterona estimula la secreción de factores eritropoyéticos renales(1,2,14).
Se pensaba que, para la adolescencia
inicial, el cerebro había logrado ya casi su tamaño de adulto, hoy sabemos
desde los trabajos Giedd (2004)(5), que el cerebro madura de
forma intermitente de la parte posterior a la anterior y no completa su
maduración hasta los 25-30 años; depende de tres procesos:
1. El rápido crecimiento
neuronal-glial y la formación de nuevas conexiones sinápticas.
2. La eliminación selectiva o poda de
las sinapsis menos eficientes (lo que no se usa se elimina).
3. La mielinización de los axones
para facilitar y hacer más rápida la transmisión neuronal entre las diferentes
partes del sistema nervioso, lo cual no se completa hasta los 25-30 años.
Se ha observado que, las zonas del
cerebro adolescente que buscan la recompensa se desarrollan antes que las zonas
relacionadas con la planificación y el control emocional (corteza prefrontal).
Lo cual significa que la experimentación, exploración y asunción de riesgos
durante la adolescencia son más de carácter normativo que patológico. También,
sabemos que el cerebro adolescente tiene una gran capacidad de cambiar y
adaptarse. Eso implica que existen posibilidades reales de mejorar situaciones
negativas que se produjeron en los primeros años de la vida.
Adquisición de la masa ósea (MO)
La mineralización ósea está
determinada por la interacción de factores genéticos, ambientales y hormonales.
Cada individuo tiene un potencial genético de desarrollo de la MO, que solo se
alcanza plenamente si los factores ambientales, como la actividad física y la
nutrición con aporte de calcio, son óptimos. En los sujetos sanos, la MO crece
durante la infancia con un máximo durante la fase de adolescencia precoz e
intermedia y se enlentece en la adolescencia tardía, alcanzando el pico de masa
ósea al final de la adolescencia. Un adecuado desarrollo óseo logrando un
apropiado pico de masa ósea es fundamental para evitar la osteoporosis y la
osteopenia en edades posteriores de la vida(2).
Maduración sexual
Los cambios más llamativos tienen
lugar en la esfera sexual y se culminan con la adquisición de la fertilidad. La
edad cronológica tiene poca correlación con la maduración sexual y el
crecimiento puede ser muy variable; por ello, es necesario conocer en todo
adolescente, el índice de maduración sexual, que se evalúa mediante los
estadios de Tanner (1962) y se basa en el desarrollo de los órganos genitales y
caracteres sexuales secundarios (Figs. 2 y 3). Esto permite diferenciar la
pubertad normal de la patológica(1,2,15).
Figura 2. Estadios puberales en la mujer. (Modificado de Muñoz Calvo
MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral. 2011;
XV[6]: 507-18).
Figura 3. Estadios puberales en el varón. (Modificado de Muñoz Calvo
MT, Pozo Román J. Pubertad normal y sus variantes. Pediatr Integral. 2011;
XV[6]: 507-18).
El primer signo de desarrollo
puberal en las chicas es el aumento del botón mamario, que
puede iniciarse entre los 8-13 años, junto con aumento de la velocidad de
crecimiento y acontece a una edad ósea de 11 años. Antes de los 8 años hablamos
de pubertad precoz y después de los 13 de pubertad tardía.
El pico de máxima velocidad de
crecimiento ocurre relativamente pronto (Tanner II-III), mientras que la
menarquia es un evento tardío, suele presentarse unos dos años tras la
telarquia y señala, en general, la disminución del crecimiento. En el 60% de
las chicas ocurre en el estadio IV de Tanner. La edad media en España es de
12,7±0,9 años. La mejor referencia sobre su inicio es la edad de la menarquia
de la madre y hermanas. El crecimiento tras la menarquia puede ser variable
entre 4,3 cm (P10) y 10,6 cm (P90), media de 7 cm. La duración media de la
pubertad en las chicas es de 4 años (rango 1,5-8 años) (Fig. 4).
Figura 4. Secuencia de eventos puberales en las chicas.
En los varones, la pubertad puede suceder dos años más tarde que en las chicas y,
por ello, estas pueden parecer más maduras físicamente que sus compañeros.
El primer signo de desarrollo puberal
en ellos es el aumento del volumen testicular, así como el enrojecimiento y
rugosidad de la bolsa escrotal que puede empezar entre los 9-14 años y acontece
a una edad ósea de 13 años. Antes de los 9 años hablamos de pubertad precoz y
después de los 14 de pubertad tardía. Un volumen de 4 ml (orquidómetro de
Prader) o una longitud de 2,5 cm marcan el inicio puberal. Es seguido por el
crecimiento del pene y la pubarquia.
El pico de máxima velocidad de
crecimiento es tardío en los chicos (Tanner IV) al igual que el cambio de voz.
La eyaculación se produce generalmente en el Tanner III, estando la fertilidad
asociada al estadio IV. Un 65% presentan ginecomastia principalmente en el
Tanner III-IV; la consistencia es firme, no adherida, algo molesta a la presión
y menor de 4 cm. Se debe tranquilizar, ya que el 90% se resuelve en dos años.
Si no se adapta a las características descritas habrá de estudiarse. La
duración media de la pubertad en los chicos es de 3 años (rango 2-5 años) (Fig.
5).
Figura 5. Secuencia de eventos puberales en los chicos.
Variantes del desarrollo puberal
normal
En las variantes del desarrollo puberal normal, se incluyen: la
adrenarquia prematura idiopática, la telarquia prematura aislada, la pubertad
adelantada, el retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad, así
como la ginecomastia.
Adrenarquia prematura idiopática
Adrenarquia prematura es la aparición
de vello púbico y/o axilar y/o aumento del olor corporal (olor apocrino) antes
de los 8 años en niñas y de los 9 años en niños(16). Tiene un claro
predominio femenino (relación 9:1) y se caracteriza por ser un fenómeno
independiente de la pubertad. No se acompaña de la aparición de otros signos
puberales. La talla puede estar por encima de la talla genética, pero sin
aumento brusco del crecimiento, también es frecuente un discreto adelanto de la
edad ósea. Se debe a una maduración temprana de la glándula suprarrenal, con un
aumento de la producción de dehidroepiandrosterona sulfato. Algunos estudios
han mostrado mayor prevalencia de adrenarquia prematura en niñas con
antecedentes de bajo peso para la edad gestacional. La adrenarquia prematura
idiopática no requiere tratamiento, pero se debe descartar la existencia de
hiperplasia suprarrenal congénita forma no clásica o de tumores productores de
andrógenos (origen ovárico o suprarrenal).
Telarquia prematura aislada
Es el desarrollo mamario uni o
bilateral antes de los 8 años, sin evidencia de otros signos de pubertad(17).
Es relativamente frecuente, con una incidencia aproximada de hasta 21,2 casos
por 100.000/año. En general, aparece antes de los 2 años y tiende a la
regresión espontánea. Existe pico de presentación entre los 5 y 7 años, en
estos casos, se ha descrito mayor probabilidad de evolucionar a un cuadro de
pubertad precoz central. Existen diferentes teorías sobre su etiología:
activación transitoria parcial del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal con
aumento de FSH; fallo de la involución folicular con o sin formación ovárica
quística; sensibilidad excesiva del tejido mamario a la misma cantidad de
estrógenos; y contaminantes ambientales (disruptores endocrinos) con actividad
estrogénica. En telarquias exageradas, se debe descartar la existencia de
formas incompletas del síndrome de McCune-Albright.
La telarquia prematura aislada suele
ser un proceso autolimitado que tiende a la regresión espontánea. No requiere
tratamiento, aunque es recomendable realizar seguimientos periódicos hasta la
desaparición de la misma
Pubertad adelantada
Se considera cuando el desarrollo
puberal se inicia entre los ocho y los nueve años en las niñas y entre los
nueve y diez años en los niños, y es una variante de la normalidad(18).
La etiología puede variar:
• Aceleración constitucional del
crecimiento y desarrollo: son niños/niñas con antecedentes familiares de
pubertad temprana, su talla se sitúa en percentiles elevados de talla
(>percentil 90-97), generalmente, por encima de la talla genética, con
adelanto de la maduración ósea, con velocidad de crecimiento en percentiles
elevados para edad y sexo de las tablas de referencia. Terminan su crecimiento
antes que el resto y suelen alcanzar una talla acorde con la talla genética.
• Antecedente de PEG: conviene
revisar periódicamente en estos pacientes la posible aparición de adelanto
puberal.
• Adopción: las niñas adoptadas
presentan mayor riesgo de pubertad precoz y pubertad adelantada que las niñas
autóctonas del país.
• Obesidad: entre las niñas hay mayor
riesgo de adelanto puberal, sobre todo en las que engordan a partir de los 6
años de edad
Estos pacientes no precisan
tratamiento, ya que no hay evidencia de que frenar la pubertad pueda mejorar la
talla adulta. Sí hay evidencia de que el brote puberal es mayor cuando se
realiza antes.
Retraso constitucional del
crecimiento y pubertad (RCCP)
Se manifiesta en las chicas por
ausencia de telarquia, a partir de los 13 años y, en los chicos, por no
objetivarse incremento del tamaño testicular (>=4 ml), a partir de los 14
años. Es una variante de la normalidad que constituye la causa más frecuente de
retraso puberal, aproximadamente un 65% de los casos en niños y un 35% de las
niñas(19). En su etiología, destaca el componente genético (hasta en
un 75% de las ocasiones existen antecedentes familiares).
Estos niños presentan unos datos
antropométricos perinatales normales, con posterior desaceleración de la
velocidad de crecimiento, en general, a partir de los 18 meses de vida, que les
hace situar su talla por debajo del percentil tres o marcadamente por debajo de
su talla genética, entre los dos y tres años de edad. Posteriormente, su
velocidad de crecimiento es normal, hasta la edad en que se inicia normalmente
la pubertad, donde vuelven a presentar una desaceleración de la velocidad de
crecimiento, porque no inician el brote puberal. Presentan retraso de la edad
ósea y un brote puberal tardío. En la mayoría de casos, suelen alcanzar su
talla genética.
Ginecomastia puberal
Es el crecimiento de la glándula
mamaria uni o bilateral en varones en fase de desarrollo puberal. Ocurre hasta
en el 50-60% de los varones, principalmente en los estadios III y IV de Tanner.
Se debe a un desequilibrio entre la acción estimuladora de los estrógenos y la
inhibidora de los andrógenos, con un aumento del cociente estrógenos/andrógenos.
Tiene una asociación familiar. En general, el diámetro es menor de 4 cm y se
debe diferenciar de la adipomastia. Si la evolución es menor de 2 años, suele
existir hiperplasia ductal e inflamación. Posteriormente, aparecerá fibrosis(20).
Si la ginecomastia aparece fuera de
la pubertad, se debe descartar la existencia de enfermedades crónicas
(tiroideas, hepáticas, renales) hipogonadismos, tumores, toma de fármacos o
exposición a estrógenos.
La ginecomastia puberal no precisa
tratamiento y se debe tranquilizar al joven. La evolución es a la resolución
espontánea en 2-3 años. Se deben realizar controles clínicos hasta su
desaparición.
Si el tamaño de la ginecomastia o la
repercusión sobre el adolescente es importante, sería aconsejable tratar. El
tratamiento médico con agentes bloqueadores de los receptores de estrógenos,
como el tamoxifeno a dosis de 10-12 mg al día, es útil para disminuir el
tamaño, si lleva poco tiempo de evolución.
El tratamiento quirúrgico está
indicado cuando no regresa espontáneamente y el tamaño produce afectación
psicológica. Si es posible, se debe esperar a que los testes alcancen el
volumen adulto para evitar recidivas.
Aspectos psicosociales durante la
adolescencia
Los objetivos psicosociales a conseguir durante la adolescencia son:
adquirir la independencia, la aceptación de la imagen corporal, establecer
relaciones con los amigos y lograr la identidad.
Aparte del importante crecimiento y
desarrollo, los objetivos psicosociales a conseguir y que caracterizan todo el
desarrollo del adolescente son los siguientes(1,2) (Tabla I).
Adquisición de la independencia del
medio familiar
Durante la fase temprana de la
adolescencia, existe un menor interés en las actividades paternas y un mayor
recelo a la hora de aceptar sus consejos o críticas. Se produce un vacío
emocional que puede crear problemas de comportamiento, en ocasiones,
manifestado por una disminución del rendimiento escolar. Hay una búsqueda de
otras personas a quienes amar. El comportamiento y el humor son inestables. En
la adolescencia media, aumentan los conflictos con los padres y se dedica más
tiempo a los amigos. Al final de la adolescencia, el joven se integra de nuevo
en la familia y es capaz de apreciar mejor los consejos y los valores de sus padres.
Algunos adolescentes dudan a la hora de aceptar las responsabilidades de la madurez,
tienen dificultades para conseguir la independencia económica y continúan
dependiendo de su familia y amigos.
Toma de conciencia de la imagen
corporal y aceptación del cuerpo
Durante la fase temprana, debido a
los cambios físicos puberales, el adolescente experimenta una gran inseguridad
sobre sí mismo (se siente extraño dentro del nuevo cuerpo), lo que le genera
preocupación respecto a su apariencia y atractivo y hace que se pregunte
continuamente si es normal. Se compara a menudo con otros jóvenes y experimenta
un creciente interés sobre la anatomía y fisiología sexual. Durante la fase
media, se va produciendo la aceptación de su cuerpo, con intentos de hacerlo
más atractivo. Debido a la influencia social, en esta etapa pueden aparecer
trastornos alimentarios. En la adolescencia tardía, se ha completado el
crecimiento y desarrollo puberal, y los cambios han sido aceptados. La imagen
solo preocupa si se ha producido alguna anomalía.
Relación con amigos y se establecen
las parejas
En la fase temprana de la
adolescencia, existe un gran interés por los amigos del propio sexo, cuyas
opiniones adquieren gran relevancia, en detrimento de las de los padres. Esto
puede suponer un estímulo positivo (interés por el deporte, lectura…) o
negativo (alcohol, drogas…). Sienten ternura hacia sus iguales, lo que puede
llevarles a tener sentimientos, miedos o relaciones homosexuales. En la
adolescencia media, es muy poderoso el papel de los amigos. Se produce una
intensa integración del adolescente en la subcultura de los amigos, de
conformidad con sus valores, reglas y forma de vestir, en un intento de
separarse más de la familia. También, se produce una integración creciente en relaciones
heterosexuales y en clubes (deporte, pandillas…). En la fase tardía de la
adolescencia, el grupo va perdiendo interés. Hay menos exploración y
experimentación, y se emplea más tiempo en establecer relaciones íntimas; se
forman las parejas.
Establecimiento de una identidad
sexual, vocacional, moral y del yo
En la fase precoz, al mismo tiempo
que se producen cambios físicos rápidos, empieza a mejorar la capacidad
cognitiva del adolescente, que evoluciona desde el pensamiento concreto al
pensamiento abstracto flexible, lo que da lugar a un creciente autointerés y
fantasías. Se establecen objetivos vocacionales irreales o ideales (por
ejemplo, convertirse en estrella del rock, modelo, piloto…). Tiene una mayor
necesidad de intimidad (escribir su diario), emergen los sentimientos sexuales,
existe una falta de control de impulsos que puede derivar en desafío a la
autoridad y un comportamiento arriesgado. En la adolescencia media, van
aumentando la capacidad intelectual y la creatividad, y amplían el ámbito de
los sentimientos, con una nueva capacidad para examinar los sentimientos de los
demás. Tienen menos aspiraciones idealistas (notan sus limitaciones y pueden
sentir baja autoestima y depresión). También aparecen los sentimientos de
omnipotencia e inmortalidad, que pueden llevar al adolescente a conductas
arriesgadas (accidentes, drogadicción, embarazos, infecciones de transmisión
sexual, suicidios…). En la adolescencia tardía, el pensamiento ya es abstracto
y con proyección de futuro, y se establecen unos objetivos vocacionales
prácticos y realistas. Se delimitan los valores morales, religiosos y sexuales,
y se establece la capacidad para comprometerse y establecer límites. Se produce
la independencia económica.
Así como el inicio de la pubertad
sucede 1-2 años antes en las mujeres, también los cambios psicosociales y
emocionales acontecen 1-2 años antes que en los varones. Se debe tener presente
que cuando se llega a la adolescencia, las bases del desarrollo ya están
asentadas. Los modelos vinculares que hayan adquirido durante sus experiencias
de primera infancia van a guiar su búsqueda de otros referentes vinculares y
afectivos. Existe un amplio rango de normalidad en la conducta y desarrollo
psicosocial del adolescente y se tendrá en cuenta que lo que es normal en un
estadio puede no serlo en otro; así, un adolescente en la fase tardía, no debería
tener dificultades para ser independiente de sus padres y amigos. La evaluación
del joven se realizará examinando su funcionamiento en casa, escuela, con los amigos
y si ha ido adquiriendo sus objetivos con el apoyo del entorno. Si esto no ha
sido así, pueden desarrollarse problemas de personalidad, comportamiento,
depresión, ideas suicidas…
Se debe tener presente que la
adolescencia no es una época de “psicopatología normal”; los problemas
psicológicos y del comportamiento de los jóvenes deben ser tratados con la
misma gravedad que los de niños y adultos. El “ya se le pasará, es propio de la
edad” no es una respuesta adecuada por parte de los profesionales sanitarios.
Influencias socioculturales. Factores
de riesgo y protección
El adolescente actual no es ni mejor ni peor que en otras épocas
pasadas, su comportamiento es reflejo de la sociedad en la que le ha tocado
vivir. Muchos de sus problemas de salud son prevenibles y su atención no está
adecuadamente organizada. Es necesario prevenir los factores de riesgo y
potenciar los factores de protección o resiliencia.
Actualmente, cerca del 80% de los más
de 1.500 millones de jóvenes del mundo de entre 10 y 24 años viven en países en
desarrollo.
El adolescente es reflejo de la
sociedad en que está inmerso y es evidente que el entorno y la familia han
cambiado de forma radical en las sociedades actuales del bienestar. Los jóvenes
son consumidores de moda y tecnología (ropa, cirugía, móviles, vehículos) con
nuevas formas de ocio y entretenimiento (botellón, internet, drogas,
explotación de su cuerpo). La cultura del ocio, el hedonismo y el egocentrismo
han sustituido al esfuerzo personal. Su comportamiento en casa ha cambiado
(aislamiento, redes sociales). El tamaño y la estructura de los hogares se ha
modificado: las personas viven más, tienen menos hijos y más tardíos, se ha
reducido el tamaño de las familias, se ha incorporado la madre al trabajo, los
padres son más permisivos, han aumentado las separaciones y aparecen nuevas
formas familiares (monoparentales, unipersonales, parejas sin hijos,
homosexuales, etc). La familia, que es el principal apoyo del joven, es una
estructura social y cultural en crisis. Todo ello conlleva importantes
repercusiones para el desarrollo y la salud integral del adolescente.
Según el Instituto Nacional de
Estadística, en enero 2016, el número de adolescentes en nuestro país entre los
10-21 años era de 5.400.408, constituyendo el 11,6% de la población total. En
los últimos 50 años, ha disminuido la mortalidad en todas las franjas de edad
excepto en la adolescencia y juventud, siendo las causas prevenibles en un alto
porcentaje. Los accidentes y actos violentos constituyen la principal causa de
muerte. El 60% de los accidentes de tráfico suceden en el fin de semana y con
alcoholemias positivas en el 40% de ellos. El 15-20% de los jóvenes entre 14-18
años reconocen haber viajado alguna vez en vehículos conducidos por personas
bajo los efectos del alcohol o drogas(21,22).
Los problemas y enfermedades de los
adolescentes son consecuencia de: su desarrollo psicológico y social
(trastornos mentales y conductas de riesgo: accidentes, violencia, drogas, sexo
irresponsable, trastornos alimenticios, tecnologías de la información y
comunicación [TICs]…); de su desarrollo biológico (escoliosis, acné,
dismenorrea, Osgood Schlatter…); enfermedades infecciosas, como en otras épocas
de la vida; patologías del adulto, que pueden ser detectadas de forma
asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipidemia, obesidad, diabetes);
y enfermedades crónicas, de las cuales en el pasado se fallecía antes de llegar
a la adolescencia (cánceres, cardiopatías congénitas o enfermedades crónicas
como, por ejemplo, la fibrosis quística del páncreas).
Por todo lo anterior, es necesario prevenir
los factores de riesgo y potenciar los factores de protección o resiliencia.
Jessor, en 1977, definió factores de
riesgo como: las características detectables en un individuo, familia, grupo o
comunidad que señalan una mayor probabilidad de comprometer la salud, calidad
de vida y la vida misma, mientras que los factores protectores son los
opuestos, ya que promueven un desarrollo exitoso. Los factores protectores que
se exponen en la (Tabla II) pueden contrarrestar los efectos de los
factores y conductas de riesgo y estimular otros factores protectores; por lo
tanto, reducen la vulnerabilidad.
La palabra resilience o resiliency fue
incorporada por Rutter en 1985. Es un término inglés, procedente de la física,
y es el número que caracteriza la fragilidad de un cuerpo (resistencia a los
choques). Aplicado a las ciencias de la salud, es la capacidad humana
–características o condiciones personales y del entorno– de enfrentarse a la
adversidad, superarla y salir fortalecido de ella. Se ha definido, como
adolescentes resilientes, a aquellos que al estar expuestos a un conglomerado
de factores de riesgo tienen la capacidad de utilizar factores protectores para
sobreponerse a la adversidad, crecer y desarrollarse adecuadamente, llegando a
madurar como seres adultos competentes, pese a los pronósticos desfavorables.
Permite explicar por qué jóvenes en situaciones muy adversas (familiares,
drogadicción, marginalidad…) consiguen superar los problemas sin secuelas e
incluso tener éxito en la vida.
A pesar de todos los problemas que acechan
a los adolescentes, su atención en nuestro país no está adecuadamente
organizada, lo que nos sitúa a la cola en la atención a esta población en
comparación con la atención prestada en EE.UU., Sudamérica y otros países
europeos. Faltan profesionales preparados y formados para organizar su atención
integral, instalaciones adecuadas, recursos escolares y comunitarios, así como
establecer servicios preventivos y de tratamiento. Son necesarios también
programas de transición para ayudar en el paso del cuidado médico del pediatra
al cuidado médico de adultos y que el joven llegue a la edad adulta con el
menor número de complicaciones y la mejor calidad de vida.
Papel del pediatra. Conocer el
desarrollo integral del adolescente
Para conocer si es adecuado el desarrollo puberal y la evolución
psicológica y social durante la adolescencia, es fundamental realizar una buena
historia clínica y un completo examen físico. Es necesaria también la ayuda del
entorno.
Anamnesis
En la entrevista con el adolescente
se tendrá en cuenta de forma importante la confidencialidad, privacidad y
establecer una buena relación de confianza con el joven, escuchando y
observando (lenguaje no verbal). Importante la ayuda del entorno (familia,
escuela).
• Además del motivo de consulta, se
abordaran todos los aspectos de la vida del adolescente. El acrónimo
FACTORES (familia, amigos, colegio, tóxicos, objetivos, riesgos,
estima y sexualidad) nos ayudará a recordar los aspectos a investigar.
• Preguntar sobre su desarrollo
psicosocial: independencia/imagen
corporal/amigos/y su identidad sexual, vocacional, moral y del yo.
- Independencia de los padres:
relaciones en casa, problemas, confianza…
- Sobre su imagen corporal: cómo se
ve, si le preocupa alguna parte de su cuerpo, si toma alguna medicación o hace
algo raro con la alimentación…
- Amigos: si es sociable, dificultad
para relacionarse, que tal en el colegio (estudios, relaciones) si tiene
pareja…
- Identidad: sentimientos, ánimo,
valores, problemas y conductas de riesgo (drogas, sexo, tecnologías de la
información y comunicación…).
• Antecedentes personales: embarazo, parto, datos antropométricos al nacer. Si hay antecedente de
RN PEG, cómo fue el crecimiento, si precisó tratamiento con hormona de
crecimiento. Si es adoptado, si hubo fertilización in vitro, etnia. Si existe
patología crónica. Valoración nutricional, actividad física, si hay distorsión
de la imagen corporal.
• Antecedentes familiares: valorar consanguinidad, etnia. Talla de los padres. Datos del desarrollo
de los padres (menarquia madre, afeitado del padre). Si hay antecedente en
mujeres de ovario poliquístico o de hirsutismo.
• Describir la secuencia de
aparición de los caracteres secundarios:
- Chica: ¿cuándo inició la telarquia, y si es uni o bilateral?, ¿cuándo
apareció la pubarquia/axilarquia? Valorar la curva de crecimiento.
- Chico: ¿cuándo inició el aumento del tamaño testicular?, simetría de
testículos, ¿cuándo aumentó el tamaño del pene?, ¿cuándo inició la
axilarquia/pubarquia? Valorar la curva de crecimiento.
Examen físico completo
Teniendo en cuenta la intimidad y
privacidad y dando un aire educacional, se recogerán:
• Peso (percentil, DE), talla
(percentil, DE), IMC (percentil, DE), tensión arterial (percentiles), velocidad
crecimiento…
• Inspección: fenotipo, lesiones cutáneas (acné, manchas café-leche…),
vello, bocio, telarquia, pubarquia, adipomastia, aumento tamaño bolsa escrotal…
• Palpación: distinguir entre tejido glandular/adipomastia, tamaño y simetría
testicular, bocio, megalias…
• Auscultación cardiopulmonar y
examen completo.
• Es necesario describir el estadio
puberal de Tanner (Figs. 1 y 2). En los varones, se debe valorar el tamaño
testicular con el orquidómetro de Prader: < 4 ml, Tanner I; >= 4 ml,
Tanner II; >= 8 ml, Tanner III, aunque lo marca el crecimiento de pene y
vello; >= 12 ml, coincide con Tanner IV; y >= 18-20 ml, con Tanner V.
Conclusión
El profesional sanitario debe conocer
los cambios biológicos y psicosociales durante la adolescencia, las variaciones
dentro de la normalidad, así como cuáles son las necesidades de salud, los
riesgos y las formas de enfermar del joven.
La mayoría de los problemas de la
pubertad pueden seguirse en Atención Primaria; ya que, como hemos visto, no se
necesitan pruebas especiales ni tratamientos específicos. La mayoría de los
problemas psicosociales son prevenibles, por ello es esencial la detección
precoz y las medidas preventivas sobre los factores de riesgo, promoviendo los
factores de protección o resiliencia.
La atención al adolescente debe
realizarse de forma integral; en muchas ocasiones, se precisará la ayuda de
otros profesionales y el pediatra debe coordinarla con conocimiento, interés y
profesionalidad.
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés
del artículo a juicio del autor.
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Bibliografía recomendada
– Hidalgo Vicario MI, Redondo Romero
AM, Castellano Barca G, eds. Medicina de la adolescencia. Atención integral,
2.ª ed. Majadahonda, Madrid: Ergon, 2012.
Este libro aborda las bases de los
conocimientos necesarios para una adecuada atención integral del adolescente en
los diferentes aspectos físicos, psicológicos, emocionales y sociales. Por todo
ello, se trata de un libro fundamental para los pediatras y médicos de familia
que traten adolescentes, así como para todos los profesionales que les interese
el mundo del adolescente.
Caso clínico |
FUENTE
video
CAMBIOS FISICOS DEL
ADOLESCENTE
https://www.youtube.com/watch?v=2xK1H9vcvfw
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